aqua med
reise- und tauchmedizin
Antragsformular aqua med dive card
Für jede dive card bitte einen eigenen Antrag verwenden! Die Preise gelten pro Jahr.
dive card basic (39,- €
)
dive card professional (129,- €
)
dive card family (89,- €
) *
(mit dive card professional Leistungen auf Anfrage)
zusätzliche travel card (19,- €
)
*
(für nichttauchende Partner + Kinder)
Bitte hilf uns und schreibe Deine Angaben in Druck buchstaben, vielen Dank!
Antragsteller:
Vor- und Nachname: ________________________________ Geburtsdatum: __________________
Strasse u. Haus-Nr.: ________________________________ PLZ und Ort: ____________________________________
Fon: ________________________________
Fax: ____________________________________
Mail to: ________________________________ Mitglied eines Verbands, welchem? _____________________
* Mitversicherte Personen (für dive card family + travel card)
(maximal ein in häuslicher Gemeinschaft lebender Partner und zwei Kinder bis zum 21. Lj.):
Vor- und Nachname
Geburtsdatum
Übst Du gewerblich Unterwassertätigkeiten aus? Wenn ja, bitte ankreuzen (in diesem Fall empfehlen wir Dir die dive card
professional, damit Du für Deine Unterwasseraktivitäten haftpflichtversichert bist):
Tauchlehrer/-ausbilder/-assistent
UW-Fotograf / UW-Führer
UW -Biologe / UW-Archäologe
Sonstiges:
Wie hast Du von der dive card erfahren?
(Wichtig, bitte beantworten, damit wir kein Geld in unnötige W erbung investieren und die dive card günstig bleibt):
Tauchschule/ -lehrer
Internet
Messe
Zeitschrift, welche:
Sonstiges:
Wichtige Hinweise:
Dieses Antragsformular gilt nur für Taucher, die einen Wohnsitz in Deutschland haben. Alle Kartenverträge haben eine Gültigkeit von einem Jahr,
beginnend mit Eintreffen des Antrags bei uns oder bei einer annahmeberechtigten Tauchschule, sofern kein anderes Datum auf dem Antrag
vermerkt ist. Sie verlängern sich jeweils um ein Jahr, wenn sie nicht zwei Wochen vor Vertragsende schriftlich bei uns gekündigt werden.
Falls keine Bankeinzugsermächtigung erteilt wird, berechnen wir den Mehraufwand (Rechnungsstellung und Zahlungskontrolle) mit 2,- €
pro Jahr.
Falls der Beitrag nicht innerhalb von 10 Tagen gezahlt wird oder der Bankeinzug nicht möglich ist, erlischt der Leistungsanspruch solange, bis die
Zahlung erfolgt ist, wobei pauschal 10,- €
Bearbeit ungsgebühr anfallen. Dabei bleibt das Vertragsverhältnis, bis auf das vorübergehende Ruhen
des Leistungsanspruches, bestehen.
Für den Vertragsablauf ist es nötig, dass Du eventuelle Adressänderungen umgehend aqua med mitteilst. Sollten Dir Mitteilungen nicht zugestellt
werden können, weil wir falsche oder veraltete Daten von Dir haben, sind wir hierfür nicht verantwortlich.
Mit Deinem Antrag willigst Du ein, dass aqua med zur Vertragsabwicklung Deine Daten speichert und an die jeweiligen Leistungserbringer
weiterleitet. Ansonsten sind die Grundlagen dieses Vertrages die Versicherungsbedingungen sowie die Aussagen unseres Flyers (Stand 01/06),
welche Du aus dem Internet (www.aqua-med.de) herunterladen oder jederzeit von uns anfordern kannst.
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Ort, Datum
Unterschrift
Einzugsermächtigung:
Bitte nutze die Bankeinzugsermächtigung. Du sparst Dir und uns Zeit und vor allem die Kosten für Rechnungs- und Mahnwesen.
Hiermit ermächtige ich bis auf Widerruf aqua med reise- und tauchmedizin gmbh, die Beiträge von unten angegebenem Konto einzuziehen.
Konto Nr.
Geldinstitut:
Bankleitzahl
Kontoinhaber (falls abweichend vom Antragsteller)
_____________
______________________________
Datum
Unterschrift des Kontoinhabers
- von der annehmenden Stelle auszufüllen -
Dive Emotion / TS07041301
Antrag eingegangen am ______________(Datum) um __________ (Zeit). _______________________________
Unterschrift, Stempel
hohenlohestr. 7-9
d-28209 bremen
fon: +49 (0)421- 222 27-10
fax: +49 (0)421- 222 27-17
kontakt@aqua-med.de
